Poniższy kwestionariusz pozwala zrozumieć, w jaki sposób ból szyi oddziałuje na Twoje możliwości wykonywania codziennych czynności. W każdej sekcji zaznacz tylko JEDNĄ odpowiedź najbliżej opisującą Twój stan.
| Ból w ogóle nie zaburza mojego snu. |
| Ból zaburza mój sen w bardzo niewielkim stopniu (mniej niż 1 godzina bezsenności na dobę). |
| Ból zaburza mój sen w niewielkim stopniu (1-2 godziny bezsenności na dobę). |
| Ból zaburza mój sen w średnim stopniu (2-3 godziny bezsenności na dobę). |
| Ból zaburza mój sen w znacznym stopniu (3-5 godzin bezsenności na dobę). |
| Ból w ogóle nie pozwala mi spać (5-7 godzin bezsenności na dobę). |