Poniższy kwestionariusz pozwala zrozumieć, w jaki sposób ból szyi oddziałuje na Twoje możliwości wykonywania codziennych czynności. W każdej sekcji zaznacz tylko JEDNĄ odpowiedź najbliżej opisującą Twój stan.
| Mogę jeździć samochodem i nie powoduje to dodatkowego bólu karku. |
| Mogę jeździć samochodem bez ograniczeń, lecz towarzyszy temu niewielki dodatkowy ból karku. |
| Mogę jeździć samochodem bez ograniczeń, lecz towarzyszy temu dodatkowy bólu karku o średnim nasileniu. |
| Nie mogę jeździć samochodem tyle, ile chcę z powodu bólu karku o średnim nasileniu. |
| Prawie wcale nie jeżdżę samochodem z powodu silnego bólu karku. |
| Wcale nie mogę jeździć samochodem z powodu bólu karku. |