Poniższy kwestionariusz pozwala zrozumieć, w jaki sposób ból szyi oddziałuje na Twoje możliwości wykonywania codziennych czynności. W każdej sekcji zaznacz tylko JEDNĄ odpowiedź najbliżej opisującą Twój stan.
| Mogę pracować bez ograniczeń. |
| Mogę wykonywać wyłącznie rutynowe czynności w pracy, lecz nie więcej. |
| Mogę wykonywać większość moich obowiązkowych czynności w pracy. |
| Nie jestem w stanie wykonywać rutynowych czynności w pracy. |
| Z wielkim trudem wykonuję jakąkolwiek pracę. |
| Z powodu bólu nie jestem w stanie pracować. |