Poniższy kwestionariusz pozwala zrozumieć, w jaki sposób ból szyi oddziałuje na Twoje możliwości wykonywania codziennych czynności. W każdej sekcji zaznacz tylko JEDNĄ odpowiedź najbliżej opisującą Twój stan.
| Mogę się zawsze w pełni skoncentrować bez trudu. |
| Mogę się zawsze w pełni skoncentrować, choć z niewielkimi trudnościami. |
| Mam pewne trudności z koncentracją. |
| Mam znaczne trudności z koncentracją. |
| Mam bardzo duże trudności z koncentracją. |
| W ogóle nie mogę się skoncentrować. |