Poniższy kwestionariusz pozwala zrozumieć, w jaki sposób ból szyi oddziałuje na Twoje możliwości wykonywania codziennych czynności. W każdej sekcji zaznacz tylko JEDNĄ odpowiedź najbliżej opisującą Twój stan.
| Nie miewam bólów głowy. |
| Ból głowy zdarza się rzadko i jest niewielki. |
| Ból głowy zdarza się rzadko i ma średnie nasilenie. |
| Często miewam bóle głowy o średnim nasileniu. |
| Często miewam silne bóle głowy. |
| Głowa boli mnie prawie cały czas. |