Poniższy kwestionariusz pozwala zrozumieć, w jaki sposób ból szyi oddziałuje na Twoje możliwości wykonywania codziennych czynności. W każdej sekcji zaznacz tylko JEDNĄ odpowiedź najbliżej opisującą Twój stan.
| Mogę czytać tyle, ile chcę nie odczuwając żadnego bólu karku. |
| Mogę czytać tyle, ile chcę, lecz czytanie powoduje niewielki, dodatkowy ból karku. |
| Mogę czytać tyle, ile chcę, lecz czytanie powoduje dodatkowy ból karku o średnim nasileniu. |
| Muszę ograniczać czytanie z powodu dodatkowego bólu o średnim nasileniu. |
| Prawie wcale nie mogę czytać z powodu silnego bólu. |
| Z powodu bólu karku wcale nie jestem w stanie czytać. |