Poniższy kwestionariusz pozwala zrozumieć, w jaki sposób ból szyi oddziałuje na Twoje możliwości wykonywania codziennych czynności. W każdej sekcji zaznacz tylko JEDNĄ odpowiedź najbliżej opisującą Twój stan.
| Mogę podnosić ciężkie przedmioty bez dodatkowego bólu. |
| Mogę podnosić ciężkie przedmioty, lecz powoduje to dodatkowy ból. |
| Z powodu bólu nie mogę podnosić ciężkich przedmiotów z podłogi, lecz mogę je podnosić, gdy są dogodnie położone, na przykład na stole. |
| Z powodu bólu nie mogę podnosić ciężkich przedmiotów, lecz mogę podnosić lekkie lub średnio ciężkie, gdy są dogodnie położone, na przykład na stole. |
| Z powodu bólu mogę podnosić tylko bardzo lekkie przedmioty. |
| Z powodu bólu nie mogę podnosić żadnych przedmiotów. |