Poniższy kwestionariusz pozwala zrozumieć, w jaki sposób ból szyi oddziałuje na Twoje możliwości wykonywania codziennych czynności. W każdej sekcji zaznacz tylko JEDNĄ odpowiedź najbliżej opisującą Twój stan.
| Mogę wykonywać wszystkie czynności rekreacyjne bez bólu. |
| Mogę wykonywać wszystkie czynności rekreacyjne z niewielkim bólem karku. |
| Z powodu bólu karku mogę wykonywać większość czynności rekreacyjnych – lecz nie wszystkie. |
| Z powodu bólu karku nie jestem w stanie wykonywać większości typowych czynności rekreacyjnych. |
| Mogę z trudem wykonywać tylko niektóre czynności rekreacyjne z powodu bólu karku. |
| Z powodu bólu karku wcale nie wykonuję czynności rekreacyjnych. |