Poniższy kwestionariusz pozwala zrozumieć, w jaki sposób ból szyi oddziałuje na Twoje możliwości wykonywania codziennych czynności. W każdej sekcji zaznacz tylko JEDNĄ odpowiedź najbliżej opisującą Twój stan.
| W tej chwili nie odczuwam bólu. |
| W tej chwili ból jest łagodny. |
| Ból pojawia się i odchodzi i jest umiarkowany. |
| Ból jest umiarkowany i w zasadzie stały. |
| Ból jest silny, odchodzi i przychodzi. |
| Ból jest silny i nie bardzo się zmienia. |